Ⅳ. R.勒利希的观念 (1/2)

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    一个病人对自己的疾病状况作出的判断的无效性，在最近的一种疾病理论中，是一个重要的主题。这就是勒利希的理论。他的理论，尽管有时并不固定，但却是具体而深刻的。在前面的理论之后，我们似乎有必要介绍和考查它。它把前面的理论往某个方向做了引申，明显偏离了它，而靠向了别的理论。“健康，”勒利希说，“是在器官的沉默中的生命”[73，6.16-1]。反过来，“疾病是在人们生活和工作的正常过程中惹恼他们的东西，最重要的是，使他们受苦的东西”[73，6.22-3]。健康状态是一种无意识状态。在其中，主体和自己的身体是同一的。相反，关于身体的意识，来自于对健康的界限、威胁和障碍的感知。从这些言论的意义来看，它们意味着，对正常的真正感知，取决于对标准加以破坏的可能性。最终，就有了绝非词语上的定义。在这种定义中，互相对立的术语的相对性，是正确的。原始的（primitif）这个术语并不等于是正面的（positive），负面的（négatif）这个术语也不等于毫无价值。健康是正面的，但是，却不是原始的，而疾病，以对立（妨碍）的形式，而且不是作为丧失（privation），是负面的。

    然而，如果最终不使用保留（réserve）或者改正（correction）这样的词语来定义健康，关于疾病的定义马上就得到了修正。因为疾病的这一定义，是病人的定义，而不是医生的定义。从意识（conscience）的角度看，它是有效的，而从科学的观点看，它不是。勒利希指出，事实上，器官的沉默，并不一定等于疾病的缺席，而且，在机体中，存在着生命受到威胁的人长时间没有察觉的功能性损伤或者障碍。我们的身体在建立的过程中，需要一种丰富性。而为了这种丰富性，我们付出的代价是，在感知内在的失调（dérèglement）时常常会延迟。这种丰富性，对每一个组织来说，都过量了：肺的尺寸超过了呼吸的需要，肾的尺寸超过了分泌尿液以免中毒的最低需要。结论就是“如果一个人想要给疾病下定义，就必须去除掉疾病中人性的东西”[73，6.22-3]；而且，更为残酷的是，“在疾病中，最不重要的事情，就是人”[73，6.22-4]。造成疾病的，不再是疼痛或者功能丧失和社会性方面的弱点，而是解剖学上的（anatomique）改变或者生理学上的障碍。疾病表现在组织的层面上，而且，在这个意义上，在没有病人的情况下，也可能存在疾病。比如，以一个从未抱怨过有任何疾病状况，而因为谋杀或者车祸早逝的人为例。根据勒利希的理论，如果一个法医尸检的意图在于揭示逝者并不曾知晓的肾癌，那么，我们的结论应该偏于疾病，尽管不能把这种疾病归于任何人，也不能够将之归于即将衰朽的尸体，或者归于曾经对它一无所知的活人。在他死亡之前，癌症的发展程度，在所有的临床可能性中，让病痛最终宣告了疾病的存在。从未在这个人的意识中存在的这种疾病，开始出现在了医生的科学中。然而我们却认为，没有任何出现在科学中的东西，不曾先出现在意识中，特别是在前面的案例中，正是病人的观点成了实际的真理。其原因就在这里。医师和外科医生们掌握临床信息，而且，有时候会使用实验手段，使他们能够从人群中发现“病人”，尽管这些人本身并不这么认为。这是事实。但是，是一个需要解释的事实。仅仅是因为今天的实践者们所继承的医学文化，是昨天的实践者传给他们的，所以在临床洞察力方面，他们超过了长期的或者短期的生病者。总会有这样的一个时刻，即考虑了方方面面的情况之后，临床医生的注意力，被那些抱怨感到不正常的人，也就是说，感到和过去不一样的人，或者遭受痛苦的人，引到了某些症状上，甚至是某些完全客观的症状上。如果，今天，医生所得到的关于疾病的认识，可能先于病人生病的经验，这是因为在此前，后者引起和唤起过前者的注意。这在法理上确实如此，即便在事实上并不是如此：因为是先有人感觉自己生病了，然后才有了医生，而不是因为有了医生，病人才从医生那里学到了生病。医生与病人在临床诊断中的关系的历史变迁，并没有给病人和疾病之间正常、恒久的关系带来任何改变。

    这种批评可以比勒利希更尖锐地提出来，勒利希改变了自己最初一些提法中最尖锐的地方，只是部分地确认了它。勒利希在病理学中仔细地区分了静态的和动态的观点，并且宣称，后者具有绝对的优先性。对那些把疾病和损伤视为同一的人，勒利希反对说，解剖学上的情况，实际上应该被认为是“第二位的和次要的：第二位的，是因为它是由各组织的生命中最基本的功能的偏离造成的；次要的，是因为它仅仅是疾病的一个要素，而且不是决定性的要素”[73，6.76-6]。其后果是，正是病人的疾病概念，非常出人意料地重新成为疾病的适当概念，在任何方面，都比解剖病理学家的概念更适当。“人们应该接受这样的观念，即病人的疾病并不是医生的解剖学疾病。一粒石子在萎缩的胆囊中，可能很多年里也不会表现出任何症状，而且最终不会引发任何疾病，尽管存在着某种病理解剖学的状况……在同样的解剖学外表下，一个人是病的，一个人不是……但是，我们并不会因为仅仅宣布存在着无声的、伪装的疾病就能够消除这一困难：这仅仅是几个词语而已。损伤或许不足以引起临床疾病，即病人的疾病，因为这种疾病，绝非解剖病理学家的疾病。”[73，6.76-6]然而，最好不要把勒利希肯定不会接受的东西强加给他。事实上，他所说的病人，更多的是活动着的、运转着的机体，而不是意识到自己的机体功能的个人。这种新定义中的病人，并不完全是先前的定义中的病人，一个意识到自己的生命中有利的和不利的状况的具体的人。病人不再是解剖学家的实体，而是生理学家的实体，因为勒利希清楚地说过：“对疾病的这种新的表述，让医学和生理学更为接近了，也就是，与研究各种功能的科学更接近了，而且，使得它自己与病理生理学和病理解剖学的关系至少变得同等了。”[73，6.76-6]因而，疾病和病人之间的重合发生于生理学家的科学中，还没有发生在这个具体的人的意识中。而对我们来说，确认了第一种重合就够了，因为勒利希自己为我们提供了方法，可以由此得到第二种重合。

    在重复了克劳德·贝尔纳的观点————当然是在没有意识到的情况下————之后，勒利希本人同样还断言了生理的状态和病态之间的连续性和不可分辨性。比如，在构建血管收缩（其复杂性在很长的时间里都没有被认识到）以及它们转换为痉挛现象的理论时，勒利希写道：“从肌肉紧张到血管收缩，也就是张力过强，从血管收缩到痉挛，不存在着分界线。一个人从一种状态到另一种状态，中间没有过渡，而且，造成变异的，不是事物本身，而是其效果。在生理与病态之间，并没有临界点。”[74，234]让我们来更好地理解最后一个定理吧。可以通过客观的测量方法来发现的数量的临界点是不存在的。但是，就同样在数量上可变的起因所产生的不同效果来说，却存在着质的区别。“即便动脉结构有着完美的自卫本能，痉挛也会远距离地产生严重的病态效果：它造成疼痛，产生零碎的或者扩散性的坏疽；最重要的是，它会增加系统周边毛细血管或者动脉的堵塞。”[74，234]堵塞、坏疽、疼痛，这些就是病态现象，而人们徒劳地寻找它们在生理学上的对应物：一条堵塞的动脉，从生理学上说，不再是一条动脉，因为它是一个障碍，而且也不再是一条循环的通道；————一个坏疽性的细胞也不再是一个细胞，因为，尽管存在着尸体解剖学，但根据词源学的定义，不可能存在尸体生理学；————最终，疼痛不再是一种生理的感觉，因为，根据勒利希的说法，“疼痛并不在自然的层面上”。

    有关疼痛问题，勒利希富有创建的、意义深刻的论点已经众所周知。我们不可能把疼痛看作是正常活动的表达，一种不可长期存在的感觉（这种感觉的产生，是通过特定的、外围的接收器官，以及专门的神经传导通道和限定的中央分析器官来实现的）的表达；同样，我们也不可能把疼痛看作是整个有机体内外的危险事件的勤奋的探测者和信号传递员，或者是医生们非常欢迎并想要强化的有益防卫的反应。疼痛是“一种畸形的个体化现象，而不是类的法则。是一种疾病的事实”[74，490]。我们必须理解这几个字全部的重要性。对疾病进行定义，不再通过疼痛来进行，而是疼痛被当作了疾病来描述。而勒利希此时所理解的疾病，不再是生理现象或者正常现象的量变，而是本身就是不... -->>

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